el otro dia me llegò un mail sobre una conferencia que habrà, la cual contara con la presencia del dr. russell barkley, quien se especializa en trastornos de conducta y deficit atencional. como no lo conozco me puse a investigar un poquito. parece que trabaja en una linea muy conductual, pero me parece que para poder abordar el deficit atencional (sobre todo con hiperactividad) es una buena opciòn.he encontrado algun material que explica y cuenta como es su abordaje.aqui esta:TÍTULO
El modelo de Russell Barkley. Un modelo etiológico para
comprender los trastornos de conducta.
AUTORES:
Rafael Portugal Fernández, Especialista en Psicología Clínica.
Alberte Araúxo Vilar. Psiquiatra.
Servicio de Psiquiatría. Hospital “Prof. Gil Casares”. Complexo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela. Avda. da Choupana s/n,
Santiago de Compostela.
Correspondencia: fernanrafael@yahoo.es
Portugal Fernández, A; Arauxo Vilar, A
Revista de Psiquiatría y Psicología del Niño y del Adolescente, 2004 4(1); 54-64 55
RESUMEN
Presentamos el modelo de cuatro factores de la conducta negativista,
propuesto por el psicólogo norteamericano Russell Barkley. Se trata de un modelo
que integra todas las causas conocidas de los trastornos de conducta de una
manera sencilla y útil para la intervención terapéutica.
PALABRAS CLAVE: Trastornos de conducta, trastorno negativista desafiante,
trastorno disocial, etiología.
INTRODUCCIÓN
No cabe duda de que los trastornos de conducta son un problema en
aumento en la sociedad actual. Cada día se presentan más casos, en el entorno
familiar, social y escolar, de desobediencia extrema, conducta desafiante y
comportamientos disociales. Se trata de un campo de la psiquiatría poco
estudiado y poco atendido por los sistemas públicos de salud. Sin embargo, los
ciudadanos reclaman activamente, de forma individual o a través de asociaciones,
una atención adecuada a la población infantil y juvenil con estos trastornos, una
respuesta eficaz y centrada en la recuperación del niño o del joven.
Una de las razones por las que este tema está muy por detrás en
investigación y conocimientos con respecto a otros trastornos psiquiátricos hay
que buscarlo en las características que lo definen. Se espera del enfermo que
tenga conciencia de su enfermedad, que desee curarse y que acepte y cumpla las
prescripciones terapéuticas (1). Esta postura sería la esperada, si bien ha de
matizarse en psiquiatría, donde muchas veces no hay conciencia de enfermedad y
donde habiéndola, a veces el enfermo “se resiste” al tratamiento. Pero al menos,
se espera una aceptación pasiva del tratamiento ya que el paciente sufre y de
alguna manera desea aliviar el sufrimiento.
ESPECIFICIDAD DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA
Pero ésta no es la situación en los trastornos clásicamente llamados
egosintónicos y actualmente también denominados exteriorizados (no parece
lingüísticamente correcta la denominación de externalizantes). Las personas que
padecen estos trastornos realmente no los sufren ( o los “sufren” de una forma que
habría que matizar), sino que los sufren los que están a su alrededor. No desean
tratamiento y suelen oponerse activamente al mismo. No es de extrañar que sea
un área de intervención “áspera” que despierte poco interés en los profesionales.
Todos deseamos un cierto agradecimiento por nuestro esfuerzo terapéutico y
desde luego no se consigue con el tratamiento de los trastornos de conducta.
Sin embargo, los padres de los niños con trastornos de conducta sí los
sufren y demandan tratamiento. Fruto de ello surgió el Colegio de Educación
Especial para Alumnos con Trastornos de Conducta “O Pedroso”, en Santiago de
Compostela. Se trata de un colegio para alumnos en edad de escolarización
obligatoria para los que, debido a sus trastornos de conducta, se han agotado ya
todas las posibilidades de escolarización. Es un colegio público que depende de la
Consellería de Educación y que mediante un acuerdo con la Consellería de
Sanidad, fueron integrados en el equipo un psiquiatra y un psicólogo del Servicio
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de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. De estos
profesionales sanitarios depende el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico,
así como la organización y las normas del centro.
ESTADO ACTUAL DE LOS MODELOS DE TRATAMIENTO
Una vez llegados al punto de iniciar un programa de tratamiento, se hizo
patente la ausencia de modelos concretos e integrados para entender y tratar los
trastornos de conducta. En los manuales de psiquiatría y de psicología se habla de
los trastornos de conducta de una manera o excesivamente vaga o excesivamente
compleja (2-7). De esta manera, hay muchos modelos útiles para la investigación
pero poco para el tratamiento. A la búsqueda de un modelo práctico para entender
los trastornos de conducta, lo suficientemente concreto pero lo suficientemente
exhaustivo, encontramos el modelo de Russell Barkley (8).
Nuestra opinión es que es un modelo práctico y riguroso para entender los
trastornos de conducta y poder extraer conclusiones para el tratamiento.
MODELO DE CUATRO FACTORES DE LA CONDUCTA NEGATIVISTA
Barkley propone cuatro factores cuya combinación explica la aparición de
la conducta negativista y desafiante de niños y adolescentes (a partir de aquí,
reproducimos las tesis de R. Barkley).
1. Factor Uno. Prácticas de crianza.
“Sin lugar a dudas, la investigación ha demostrado repetidamente que la calidad
o naturaleza de las relaciones padres niño o padres adolescente están fuerte e
inequívocamente asociadas con la gravedad de la desobediencia, el desafío y las
pautas de conducta agresiva, la persistencia de esas conductas a lo largo del
desarrollo, así como con el riesgo de una posterior delincuencia. Los niños con
conducta negativista muestran una pobre calidad del apego hacia sus padres. Los
padres de estos niños muestran también una alta inconsistencia e incluso
refuerzan positivamente a los niños o adolescentes por su conducta desviada.
Estos pobre apego, consecuencias impredecibles e incluso refuerzo inadvertido de
la conducta desafiante de niños y adolescentes pueden servir para mantener e
incrementar la ocurrencia de conducta negativista en futuras interacciones.
Cuando el adolescente monta escenas, discute, tiene rabietas o se opone
directamente a las peticiones de los adultos, seguramente se produce por la
dificultad de los padres para atender a su conducta. Aunque la falta de atención de
los padres pueda parecer un castigo, puede producir un aumento en la conducta
negativista futura del niño o adolescente. En otras ocasiones, pueden proporcionar
atención o recompensas al niño o adolescente desafiante en un esfuerzo por
conseguir que dejen de “montar el espectáculo” en una tienda, restaurante u otro
lugar público. El niño o adolescente ha conseguido lo que quería porque ha
discutido o tenido una rabieta y éste es obviamente el camino por el que los
padres aceleran la adquisición y mantenimiento de la conducta desviada del
adolescente.
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A su vez, los padres pueden también proporcionar poca atención o refuerzo a
las conductas prosociales o adecuadas del adolescente. La experiencia clínica
indica que los padres de niños y adolescentes desafiantes supervisan o examinan
las conductas de sus hijos con menor frecuencia que las familias de niños
normales, de tal manera que no siempre se enteran de la conducta correcta de
niños o adolescentes cuando se está produciendo. Incluso si se dan cuenta de
que el adolescente se está comportando bien, pueden elegir no atender o elogiar
al adolescente por diferentes motivos. Una de las razones aducidas por muchos
padres es que cuando atienden o elogian al adolescente por su buena conducta,
esto solo sirve para provocar un estallido de conducta negativista. Esto conduce a
que los padres tomen la actitud de “al perro que duerme, no lo despiertes” cuando
encuentran al adolescente comportándose de manera aceptable. No se ha
encontrado que esta reacción ocurra cuando los padres han tratado de elogiar a
un niño o adolescente con problemas de conducta ni, si esto es así, qué historia
de aprendizaje estableció estas pautas de conducta. Es posible que el elogio de
los padres a la buena conducta del niño o adolescente lleve al niño a comportarse
mal porque sólo continúa recibiendo atención si se porta así. Cuando el niño se
comportaba bien, el padre podía haber terminado la interacción incitándole a hacer
otra cosa. Otra razón por la que los padres pueden no reaccionar positivamente
cuando un adolescente desafiante se porta bien es que no les gusta relacionarse
con el adolescente problemático y evitan relacionarse con él siempre que pueden.
Los padres de adolescentes crónicamente desafiantes a menudo desarrollan
animosidad o “rencor” hacia él, razón esta por la que no elogian al adolescente
cuando por fin se porta bien. Esto puede conducir finalmente a los padres a pasar
considerablemente menos tiempo de ocio y de actividades recreativas con el
adolescente, simplemente porque no se divierten con él.
Los padres de adolescentes negativistas, especialmente de aquellos con alto
riesgo de posterior delincuencia, pueden también supervisar menos
frecuentemente las actividades del adolescente fuera de casa y atienden menos a
la conducta inaceptable, posiblemente para evitar más enfrentamientos con el
adolescente. Siguiendo el refrán “ojos que no ven, corazón que no siente”, los
padres pueden finalmente reducir la cantidad de esfuerzo que invierten en
supervisar el comportamiento en casa del adolescente para no tener que afrontar
cada comportamiento inaceptable menor que pueda ocurrir. Pasando por alto el
comportamiento problemático no tienen que afrontar la aversión que tienen a otro
encuentro negativo y coercitivo con el adolescente respondón. Esto puede explicar
la habitual observación clínica de que algunos padres parecen no ser conscientes
de las conductas negativas que ocurren en su presencia o son insensibles cuando
ven una conducta del adolescente a la que otros padres reaccionarían de manera
correctora. Independientemente de estos factores, algunos padres de
adolescentes negativistas simplemente no han invertido en ejercer su papel de
padres con esos adolescentes, posiblemente porque fueron padres a una edad
más temprana de lo normal, por su inmadurez social, inteligencia limitada, u otros
trastornos psicológicos o psiquiátricos. Sin tener en cuenta sus orígenes, la
disminución en la supervisión y el manejo por parte de los padres de la conducta
del adolescente, está asociada con el desarrollo de algunas de las formas más
graves de trastornos de conducta, lo cual incluye conducta antisocial encubierta,
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como mentiras, robos, destrucción de bienes públicos, y más adelante, actos
antisociales manifiestos como agresiones físicas.
Realmente puede verse a los padres a veces castigando la conducta prosocial o
adecuada del adolescente, nuevamente por el resentimiento desarrollado durante
años de relaciones negativas con el adolescente. Los padres, a menudo, pueden
dar “elogios” al adolescente por hacer por fin algo correcto, como cuando
comentan sarcásticamente “el señorito ha limpiado su cuarto a tiempo, por qué no
lo hizo ayer el señorito”. Por todas estas razones, los padres simplemente no
proporcionan las consecuencias a la conducta del adolescente que serían
necesarias para manejarla y controlarla con eficacia.
El castigo inconsistente e impredecible de cada conducta prosocial y antisocial
del niño o adolescente así como la recompensa intermitente e impredecible se han
denominado crianza indiscriminada, en la cual el adolescente es castigado tanto si
obedece como si no. Dumas y Wahler han hipotetizado que estos métodos de uso
indiscriminado de consecuencias por parte de los padres crea gran
impredecibilidad social dentro de la familia y especialmente en la relación padres
hijo. La impredecibilidad del entorno es sentida tanto por humanos como por
animales como intrínsecamente aversiva. Cualquier respuesta del niño en una
situación que consiga reducir la impredecibilidad, incluso si provoca una respuesta
desagradable de los padres, será reforzada negativamente y así incrementará su
frecuencia. Por lo tanto, el niño puede dar una respuesta desafiante y agresiva a
los padres porque esta conducta incrementa la predecibilidad en la relación padres
hijo. Parece probable que el adolescente desafiante haya aprendido esta misma
estrategia.
En una teoría relacionada con ésta en cuanto al papel del refuerzo negativo,
Patterson ha propuesto que tanto padres como niños, en familias con niños con
trastornos de conducta, se refuerzan negativamente por comportarse de manera
agresiva y coercitiva con el otro. Esta opinión es respaldada por abundante
investigación. Según esta teoría, la conducta negativa de un miembro de la díada
padre hijo sirve para terminar con la conducta negativa del otro, reforzándose
negativamente así la conducta “coercitiva” del primero. Patterson propone que
esto explica como, una vez comenzada una interacción negativa entre padres e
hijo, se intensificará la conducta negativa muy rápidamente a altos niveles de
agresión o coerción. Además, como resultado de esto, se incrementará altamente
la probabilidad de que estas formas de interacción se repitan en el futuro.
Para apreciar las importantes implicaciones clínicas de esta teoría, primero hay
que recordar que refuerzo negativo no es lo mismo que castigo, un error frecuente
en los poco expertos en terminología conductista. Refuerzo negativo es aquello
que cuando ocurre, durante una situación que el adolescente considera aversiva,
desagradable o de alguna forma negativa, el adolescente produce una conducta
que consigue terminar con la situación aversiva o le permite escapar de una
situación similar en el futuro. Por ejemplo, cuando los padres intentan imponer una
orden como hacer una labor del hogar o limpiar un dormitorio cuando el
adolescente está viendo su programa de tv favorito o jugando con un videojuego,
el adolescente a menudo considera aversiva esta orden. El adolescente puede
oponerse, resistirse o escapar de alguna forma de la demanda de los padres
mediante discusiones, desafíos, agresiones u otras conductas coercitivas que
consiguen retrasar el cumplimiento de la orden. El adolescente consigue escapar
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de la petición u orden, aunque solo sea temporalmente, reforzándose
negativamente la conducta negativista. La próxima vez que el padre pida al
adolescente hacer algo, la probabilidad de que el adolescente se resista ha
aumentado. Cuanto más insista el padre en repetir la petición, más intensa será la
resistencia del adolescente, debido al éxito precedente para escapar o evitar la
acción especificada en la orden. Como ya dijimos, muchos padres pueden
finalmente ceder ante este tipo de conducta coercitiva. Los padres necesitan no
ceder en ninguna orden con un adolescente que está adquiriendo una conducta
respondona y resistente.
Los padres pueden también adquirir una conducta agresiva o coercitiva hacia el
adolescente desafiante por medio del mismo proceso. En este caso, el padre
puede haber conseguido ocasionalmente, que el adolescente desafiante deje de
discutir, lloriquear, rechazar o hacer una rabieta y obedezca una orden por haber
empleado gritos, aullidos o incluso agresiones físicas al adolescente. Los padres
pueden haber descubierto que aumentando rápidamente la intensidad de su
conducta negativa hacia el adolescente es más fácil que el adolescente se rinda y
obedezca, especialmente si el adolescente contraviene inicialmente la orden. De
ahí que en ocasiones posteriores los padres puedan aumentar muy rápidamente la
intensidad de la conducta negativa hacia el adolescente por la historia de éxitos
habidos en acabar con la conducta negativista del adolescente. No es necesario
que los padres tengan éxito con esta estrategia en todos los encuentros de orden
obediencia con el adolescente desafiante, ni incluso en la mayoría, para mantener
esta conducta. De acuerdo con Patterson, sólo son necesarios éxitos ocasionales
con la conducta coercitiva para que los padres mantengan este tipo de conducta.
Viéndolo desde esta perspectiva, tanto padres como adolescentes tienen una
historia previa de éxitos periódicos aunque parciales en escapar o evitar la
escalada de conducta coercitiva o aversiva del otro. Como resultado de ello, cada
uno continuará empleando esta conducta con el otro en la mayoría de
interacciones orden obediencia. Con el tiempo, ambos aprenden que cuando llega
una situación de orden obediencia, el más rápido en aumentar la conducta
respondona, la intensidad emocional negativa y las habilidades generales de
conducta coercitiva, es el que con más probabilidad conseguirá que el otro ceda
en su demanda. Como resultado, los enfrentamientos entre padres y adolescente
desembocan muy rápidamente en enfrentamientos intensos, emocionalmente
cargados e incluso agresivos, que en ocasiones pueden acabar en agresiones o
abusos físicos del adolescente por parte del padre o en violencia, destrucción de
la propiedad o incluso autoagresiones (intentos de suicidio) del adolescente.
Esta visión implica que mucha de la conducta desafiante del adolescente no se
mantiene por la atención positiva o el refuerzo positivo del padre sino por el
refuerzo negativo. En consecuencia, cuando el clínico aconseja a los padres que
ignoren la conducta desafiante del adolescente, esto sólo puede empeorar el
problema, porque este ignorar probablemente es visto por el adolescente como
aquiescencia. En muchos casos, los padres no pueden ignorar al adolescente
porque esto es lo que él quiere para escapar de cumplir la petición de los padres.
La mayor parte de la conducta negativa del adolescente es desarrollada por
aprendizajes de escape / evitación (refuerzo negativo) y se mantiene porque a
menudo tiene éxito en evitar actividades desagradables pedidas por los padres.”
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2. Factor Dos. Características del niño o adolescente.
“El segundo factor encontrado por la investigación es que los adolescentes que
tienen ciertos temperamentos y características cognitivas son más propensos a
mostrar conductas coercitivas – agresivas y a desarrollar desobediencia que los
otros adolescentes. En particular, los adolescentes que son propensos a
reaccionar con respuestas emotivas (alta emotividad), que son habitualmente
irritables, que tienen unos pobres mecanismos de control, que son sumamente
activos, y/o que son más desatentos e impulsivos (que tienen TDAH) padecen con
mayor probabilidad trastornos de conducta disruptiva y, por lo tanto, son más
propensos a presentar conducta desafiante y coercitiva que los adolescentes sin
esas características temperamentales negativas. Aunque la psicopatología de los
padres y el pobre funcionamiento familiar y matrimonial pueden exacerbar el
desafío y la agresión, las características temperamentales negativas del niño o del
adolescente están entre los factores más potentes en este proceso y pueden ser
suficientes por sí mismas para crear estos riesgos. Sin embargo, los efectos del
temperamento en la primera infancia pueden ser específicos del sexo: el
temperamento negativo en niños pequeños puede ser un predictor de alto riesgo
para una posterior conducta negativista pero en niñas pequeñas puede predecir
una disminución del riesgo para posterior conducta agresiva pero posiblemente un
aumento para los trastornos interiorizados.
Los síntomas del TDAH, como la hiperactividad, desatención, e impulsividad son
aspectos típicos del temperamento que se encuentran cuando se estudia a niños
pequeños. Pero cuando persisten después en los años escolares, es más
probable que creen conflictos de relación entre padres y niño y posteriormente,
entre padres y adolescente. Los síntomas de TDAH pueden predisponer al niño o
al adolescente a no terminar las actividades encomendadas y aumentar la
probabilidad del adolescente de recibir más órdenes, supervisión y reacciones
negativas de los padres. Los adolescentes con niveles más altos de síntomas de
TDAH pueden ser también más propensos a responder a las reprimendas y
enfrentamientos con los padres con reacciones emocionales negativas. Si estas
reacciones permiten además al adolescente escapar de las demandas, según las
teorías del desafío vistas antes, su uso ante posteriores órdenes de los padres se
mantendrá e incrementará. La comorbilidad de síntomas de TDAH,
particularmente pobre control de impulsos, con conducta negativista precoz, es
especialmente explosiva, prediciendo conflictos familiares considerablemente más
grandes y las peores consecuencias para el desarrollo, especialmente en el
campo de la posterior conducta antisocial, que cualquier otro aspecto de la
conducta por separado.”
3. Factor Tres. Características de los padres.
“La probabilidad de la desobediencia o del desafío del adolescente puede
aumentar como resultado de características temperamentales y cognitivas
similares de los padres. Es más probable que los padres inmaduros, inexpertos,
impulsivos, desatentos, deprimidos, hostiles, rechazantes o con otras
características temperamentales negativas tengan niños o adolescentes
desafiantes y agresivos. Esto puede ser consecuencia de la utilización de
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estrategias de manejo inconsistente, de mayor irritabilidad y hostilidad hacia sus
hijos y de proporcionar menos refuerzo para la conducta prosocial. Debido a esta
inconsistencia e indiscriminación de los padres, los niños experimentan éxito
periódico en evitar las demandas reforzándose así la conducta coercitiva y
negativista y poniendo la base en el futuro adolescente del desafío y los
problemas de conducta. Tales aumentos en la conducta coercitiva del niño pueden
ejercer por retroacción un efecto perjudicial en el humor del padre, sensación de
competencia, amor propio e incluso en el matrimonio, funcionando como un círculo
vicioso de efectos recíprocos. Los padres pueden emplear también la conducta
coercitiva con otros miembros de la familia, proporcionando un modelo de tal
conducta a imitar por el niño o adolescente. En particular, el grado de depresión
de la madre y la psicopatología del padre y de la madre, especialmente el
trastorno antisocial de personalidad o la delincuencia, se asocian con el riesgo de
conducta agresiva y negativista del niño o del adolescente y la ulterior
delincuencia
Un aspecto adicional de las contribuciones de los padres a la conflictividad del
adolescente puede ser la genética. Esto quiere decir que los padres pueden
poseer ciertas características psicológicas que aumentan la probabilidad de crear
un ambiente familiar predispuesto al negativismo. Si estas características tienen
una base genética importante, entonces existe una alta probabilidad de que los
niños de esa familia tengan características semejantes. El conflicto en estas
familias surge más de las similitudes genéticas que del ambiente compartido. Hay
un cuerpo creciente de evidencias que indican que el conflicto padres adolescente
y la conducta antisocial de éste, tienen una influencia genética sustancial mayor a
medida que aumenta la edad del adolescente. Estas investigaciones sugieren que
el impacto de la psicopatología de los padres en la mala conducta del niño y en el
conflicto familiar puede no deberse por completo a un efecto causal directo de las
características de los padres en el ambiente familiar, que de esta manera está
abocado al conflicto, sino que también puede estar mediado por un riesgo
genético compartido para los mismos tipos de psicopatología.”
4. Factor Cuatro. Factores contextuales.
“También es posible que los acontecimientos del contexto amplio que rodea a la
familia, tanto internos como externos, creen o contribuyan a aumentar el riesgo del
adolescente de conducta desafiante y agresión, e incluso de posterior
delincuencia. El aislamiento social de la madre es uno de esos factores, así como
su estado civil. Las madres solteras son las que tienen mayor probabilidad de
tener niños o adolescentes muy agresivos, seguido de las madres que viven con
un hombre pero que no están casadas con él. Las madres casadas tienen las
tasas más bajas de niños agresivos, aunque estas conclusiones son algo menos
significativas en las clases sociales más altas. La discordia matrimonial también se
ha encontrado repetidamente asociada a la conducta disruptiva y desafiante de
niños y adolescentes aunque continúa el debate sobre los mecanismos implicados
en esta relación. También las desventajas sociales de la familia se asocian con el
riesgo de conducta desafiante y agresiva del adolescente. El estrés o las
influencias ambientales parece que influyen en la mala conducta del adolescente
porque provocan en los padres irritabilidad y métodos indiscriminados de manejo
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del adolescente. Tal conducta de los padres predispone aún más a los
adolescentes a desarrollar y mantener la desobediencia y el desafío en las
relaciones familiares.
Las circunstancias internas y externas a la familia pueden no sólo contribuir a la
conducta antisocial del niño o del adolescente sino también tener contribuciones
indirectas por su impacto en el niño o el adolescente e incluso en las prácticas de
manejo de la familia que emplean los padres. También hay que decir que existe
una relación recíproca entre algunas de estas circunstancias de tal manera que
contribuyen a la conducta antisocial del niño o del adolescente y ésta, una vez
desarrollada, contribuye a empeorar estas circunstancias tales como el conflicto
matrimonial, el divorcio o trastornos psiquiátricos de los padres. La investigación
más reciente con niños con TDAH indica que la conducta negativista y disruptiva
puede ser un factor de retroalimentación que aumente el consumo de alcohol del
padre.
Es muy habitual que el clínico se encuentre en las familias remitidas para el
tratamiento de un adolescente desafiante con la mayoría o con todas las
características predisponentes: adolescentes temperamentales, impulsivos,
activos o desatentos, padres inmaduros, temperamentales o impulsivos en familias
con problemas matrimoniales, económicos, de salud o personales, con una
educación caracterizada por inconsistencia, dureza, indiscriminación y coerción a
menudo combinada con una escasa supervisión de las actividades del
adolescente.”
creo q es una buena opcion para leer y empezar a conocer su postura.
